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12月18日，国际顶级杂志BMJ上发表了一篇系统评价和Meta分析，旨在评估与单独使用阿司匹林相比，氯吡格雷和阿司匹林联合使用双联抗血小板治疗对预防急性轻型缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者卒中复发和出血事件的有效性和安全性。

该系统评价和荟萃分析在RevMan 5.3和MAGICapp软件中基于GRADE方法进行，共纳入FASTER,CHANCE和POINT 三项急性轻型卒中或高危TIA患者氯吡格雷联合阿司匹林治疗的试验，涉及10447名患者。与单独使用阿司匹林相比，症状出现后24小时内开始使用氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗可降低非致命性卒中复发的风险（相对风险为0.70, 95％CI为0.61至0.80，绝对风险减少1.9％，高质量证据），对全因死亡率没有明显影响（1.27, 95％CI为0.73至2.23，中等质量证据），但中度或重度颅外出血可能增加（1.71, 95％CI为0.92至3.20，I2=32％，绝对风险增加0.2％，中等质量证据）。文章进一步分0-10天，11-21天，22-90天三个时间段的获益与风险进行了分析，发现大多数卒中复发事件，以及双抗治疗组和单抗治疗组之间的事件率曲线分离主要发生在随机化后10天内。双抗治疗对轻型卒中与高危TIA患者的获益主要集中在前10天内，而双抗治疗21天后未能有明显获益。在双抗治疗开始后21天内，甚至可能10天内，停用双抗治疗可最大限度地提高治疗效益并最大限度地减少危害。

在此Meta 分析的基础上，BMJ同期发表了BMJ 临床指南快速推荐意见（Rapid Recommendations），推荐对于急性轻型缺血性卒中或高危TIA患者，应在症状发作后24小时内尽快给予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗，并且持续治疗10-21天。

BMJ本次发表的Meta分析的通讯作者为加拿大McMaster大学医学中心临床流行病学和生物统计学的Gordon Guyatt教授，1992年以第一作者身份在JAMA杂志上撰文首次提出“循证医学”的概念(JAMA. 1992;268(17):2420-2425.)，是推动循证医学发展的国际权威专家。BMJ 临床指南快速推荐意见（Rapid Recommendations）类文章为有新证据出现之后临床指南更新之前，BMJ为临床医生提供的能潜在改变指南的证据的可靠的推荐意见。

本次BMJ发表的Meta分析和临床指南快速推荐意见的核心证据来源于首都医科大学附属北京天坛医院国家manbetx足球临床医学研究中心王拥军教授团队开展的自主设计的大型临床试验——“氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究”(CHANCE研究)，该研究结果显示联用氯吡格雷与阿司匹林（氯吡格雷起始剂量300mg，随后75mg/日直至90天，在前21天合并使用阿司匹林75mg/日），与单用阿司匹林（阿司匹林75mg/日，直至90天）比较，可显著降低轻型缺血性卒中和TIA患者90天时卒中发生风险，且不增加出血风险。2013年研究结束后，相关研究结果陆续发表在NEJM、JAMA、Circulation杂志上，并被2013年国际卒中大会评为世界医疗十大最新研究进展之一。CHANCE研究发表后，美国、中国、加拿大等国家的指南陆续进行了更新，推荐对轻型缺血性卒中和TIA患者采用氯吡格雷和阿司匹林联合双联抗血小板治疗。本次BMJ临床指南快速推荐意见与CHANCE方案相一致。本次BMJ快速推荐意见的发表，势必推动国际上更多国家卒中治疗临床指南的更新与修改。

（撰稿：潘岳松）

 

参考文献

1. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for acute minor ischaemic stroke or high risk transient ischaemic attack: systematic review and meta-analysis. BMJ 2018; 363 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k5108

2. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke: a clinical practice guideline. BMJ 2018; 363 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k5130